Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по выдаче и замене
паспорта гражданина
Российской Федерации,
удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации
Форма N 1П
(лицевая сторона)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту Форма 1П └─┤
│ ФМС России по выдаче и замене паспортов │
│ гражданина Российской Федерации │
│ │
│ Код подразделения ФМС России Паспорт серия номер дата месяц год │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌──────────┐│
│ 1. ______________________________________________________ │ ││
│Заяв- Фамилия, имя, отчество │ ││
│ление ┌─ ┌─ │ ││
│о 2. ______________ 3. Пол │ муж. │ жен. 4. ___________ │ ││
│вы- Число, месяц, Место │ ││
│даче год рождения рождения - │ ││
│(за- _________________________________________________________ │ ││
│мене) село, поселок, город, район, область, край, республика │ ││
│пас- (по существовавшему административно-территориальному │ ││
│порта делению) └──────────┘│
│ 5. _________________________________________________________________ │
│ Семейное положение (если состоит в браке, указать │
│ фамилию, имя, отчество жены/мужа, дату рождения, │
│ _________________________________________________________________ │
│ каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак) │
│ 6. _________________________________________________________________ │
│ Фамилия, имя, отчество отца и матери │
│ _________________________________________________________________ │
│ │
│ 7. Место жительства __________________________________________________│
│ наименование области, города, поселка, села, │
│ улицы, дом, корпус, квартира │
│ ┌─┐ │
│ 7.1. Место │ │ пребывания │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ обращения ____________________________________________│
│ └─┘ наименование области, города, поселка, │
│ села, улицы, дом, корпус, квартира │
│ 8. ___________________________________________________________________│
│ Состоял ли ранее в ином гражданстве, основание │
│ приобретения гражданства Российской Федерации │
│ 9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________│
│ указать причину дата подпись │
│ выдачи/замены │
│ паспорта │
│ 10. Подпись гр. __________ заверяю _________ 11. Паспорт выдать _______│
│ подпись на основании │
│ _______________________________________________________________________│
│ наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан │
│ │
│ Дата принятия │
│ всех документов ________ Подпись сотрудника подразделения _________ │
│ │
│ Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________│
│ подпись подпись │
│ │
│ Паспорт получил _____________________________________ ______ __________│
│ фамилия, имя, отчество дата подпись │
├─┐ │
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Форма N 1П
(оборотная сторона)
┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
├─┘ Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России └─┤
│ по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации │
│ │
│12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с ____________________________ │
│____________________________________________________________________________ │
│ │
│13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации │
│Код │
│подразделения Паспорт серия номер дата месяц год │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами │
│Российской Федерации │
│Код │
│подразделения Документ серия номер дата месяц год │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│15. Поступил запрос из _____________________________________________________ │
│ наименование подразделения │
│ в связи с ______________________________________________________________ │
│ указать причину │
│16. Поступило сообщение из _________________________________________________ │
│ наименование территориального органа ФМС России │
│ об уничтожении в связи с _______________________________________________ │
│ указать причину │
│ │
│17. Паспорт уничтожен по акту ______________________________________________ │
│ наименование подразделения, уничтожившего │
│ паспорт │
│ │
│Код │
│подразделения Акт номер дата месяц год │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│18. Другие сведения ________________________________________________________ │
│____________________________________________________________________________ │
│____________________________________________________________________________ │
├─┐ │
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Размер 210 x 148 мм, изготовляется на перфокарточной бумаге
[attachment=2] - Скачать PDF
